A-BRAS Asso. Loi 1901

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ENQUETE POPB

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Questionnaire :

Afin de progresser dans la compréhension des causes de la POPB et pour mieux aider les familles dont un enfant est porteur d'une POPB, l'A-BRAS a réalisé ce questionnaire soumis à toutes les familles touchées par la POPB.

Nous avons déjà obtenu un certain nombre d'informations qui nous ont permis :
  • de fournir des éléments à une élève infirmière pour son rapport de fin d'étude : "l'infirmière face à la POPB"
  • de commencer à mieux comprendre certains aspects conduisant à la POPB (voir résultats préliminaire de notre enquête : PREVENTION - FACTEURS CRITIQUES)

    Pour poursuivre notre effort, nous sollicitons en permanence la réponse à cette enquête.

    Si vous souhaitez vous aussi à faire progresser la connaissance de ces risques, n’hésitez pas à nous le retourner, même si vous ne disposez pas de toutes les informations demandées. Vous pouvez dans ce cas le compléter avec vos observations.
    Association A-BRAS
    41 rue Jean de La Fontaine
    F-59960 NEUVILLE EN FERRAIN
    FRANCE



    Enquête P.O.P.B.

    Afin de progresser dans la prévention et la récupération de la P.O.P.B., l'A- BRAS souhaite recueillir des informations auprès des parents. Cette fiche est strictement confidentielle et son contenu est réservé à l'utilisation par l'A-BRAS sous contrôle du Président de l'Association. Les données nominatives ne pourront être communiquées à des tiers sans autorisation. Ces indications pourront être regroupées avec d'autres données afin de constituer des valeurs statistiques. Merci de bien vouloir remplir cette fiche aussi complètement que possible, en n'hésitant pas à ajouter les commentaires que vous jugerez importants. Certaines rubriques sont facultatives, si vous n'avez pas assez de place dans une section, reportez les commentaires en fin de document ou sur une autre page.

    Autorisation de transmission d'information :

    Afin de faciliter les échanges entre parents, membres de l'association, l'A- BRAS leur transmet sur simple demande les coordonnées d'autres parents ou de porteurs de POPB.
    Acceptez-vous que l'A-BRAS transmette :
    - vos coordonnées postales à d'autres membres de l'association ? OUI - NON
    - votre numéro de téléphone ? OUI - NON
    - votre adresse e-mail ? OUI - NON

    Fait le :

    Signature :




    Famille

    Noms et prénoms : Coordonnées :



    Naissance (NB. L'A-BRAS ne communiquera pas de liste des établissements cités)

    Poids de naissance :
    Traumatismes constatés à la naissance :

    Enfant :
    Racine Etirement
    (gaine intacte, fibres nerveuses coupées)
    Rupture
    (gaine et nerfs cassés et séparés)
    Avulsion
    (arrachement médulaire – plus de racine)
    Si intervention,
    nature de la réparation
    C5
    oui/non oui/non oui/non . . .
    C6
    oui/non oui/non oui/non . . .
    C7
    oui/non oui/non oui/non . . .
    C8
    oui/non oui/non oui/non . . .
    D1
    oui/non oui/non oui/non . . .

  • Présence du syndrome de Bernard-Horner ? Oui/non


    Mère (facultatif) :


    Famille de l’enfant :
    Poids de naissance des parents :
    Prévention
    Récupérations :
  • Interventions chirurgicales :
    âge
    de l'enfant
    date
    Equipe (Dr)/

    Lieu (Hop.)
    Nature de l'intervention
    Objectif
    .
    .
    .
    .
    .
    .
    .
    .
    .
    .
    .
    .
    .

    .

    .

  • autres soins ou examens (nature, fréquence, lieu)






  • Progrès (évolution de la paralysie, améliorations)
    Date
    (âge de l'enfant)
    Nature des améliorations
    .
    .
    .
    .
    .
    .
    .
    .
    .
    .
    .
    .
     

    Divers
  • Prise en charge par la sécurité sociale 100% : oui/non
  • Obtention d'allocations spécifiques : oui/non Aides et support moral :
    Annonce du traumatisme :
    Comment avez-vous connu l’A-BRAS ?
    Commentaires sur ce questionnaire (pour l’améliorer) :




    Autres commentaires :





    Fin du questionnaire
    Merci pour votre contribution.
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    Association pour la récupération des atteintes du plexus brachial et pour la prévention des risques associés lors des naissances
    Association loi 1901 (sans but lucratif) JO du 1/3/1995 n° 1968 et 1/8/98 n°1464
    Compte Chèque Postal "La Poste" La Source 37.072.20 C
    Page lue : http://www.a-bras.org/questionnaire.htm
    Last modified : Nov 12, 2014
    Author: A-BRAS © A-BRAS - 1998-2014 ; Info Copyright