A-BRAS

ENQUETE POPB

Questionnaire :

Afin de progresser dans la compréhension des causes de la POPB et pour mieux aider les familles dont un enfant est porteur d'une POPB, l'A-BRAS a réalisé ce questionnaire soumis à toutes les familles touchées par la POPB.

Nous avons déjà obtenu un certain nombre d'informations qui nous ont permis :

de fournir des éléments à une élève infirmière pour son rapport de fin d'étude : "l'infirmière face à la POPB"

de commencer à mieux comprendre certains aspects conduisant à la POPB (voir résultats préliminaire de notre enquête : PREVENTION - FACTEURS CRITIQUES)

Pour poursuivre notre effort, nous sollicitons en permanence la réponse à cette enquête.

Si vous souhaitez vous aussi à faire progresser la connaissance de ces risques, n’hésitez pas à nous le retourner, même si vous ne disposez pas de toutes les informations demandées. Vous pouvez dans ce cas le compléter avec vos observations.

Association A-BRAS
41 rue Jean de La Fontaine
F-59960 NEUVILLE EN FERRAIN
FRANCE

Enquête P.O.P.B.

Afin de progresser dans la prévention et la récupération de la P.O.P.B., l'A- BRAS souhaite recueillir des informations auprès des parents. Cette fiche est strictement confidentielle et son contenu est réservé à l'utilisation par l'A-BRAS sous contrôle du Président de l'Association. Les données nominatives ne pourront être communiquées à des tiers sans autorisation. Ces indications pourront être regroupées avec d'autres données afin de constituer des valeurs statistiques. Merci de bien vouloir remplir cette fiche aussi complètement que possible, en n'hésitant pas à ajouter les commentaires que vous jugerez importants. Certaines rubriques sont facultatives, si vous n'avez pas assez de place dans une section, reportez les commentaires en fin de document ou sur une autre page.

Autorisation de transmission d'information :

Afin de faciliter les échanges entre parents, membres de l'association, l'A- BRAS leur transmet sur simple demande les coordonnées d'autres parents ou de porteurs de POPB.
Acceptez-vous que l'A-BRAS transmette :
- vos coordonnées postales à d'autres membres de l'association ? OUI - NON
- votre numéro de téléphone ? OUI - NON
- votre adresse e-mail ? OUI - NON

Fait le :

Signature :

Famille

Noms et prénoms :

des parents :
de l'enfant (P.O.P.B.) :

Coordonnées :

Adresse :
Téléphone :
E-mail :

Naissance

Date de naissance (jour mois an) :
Date de naissance (préciser le jour : Lundi, mardi,... ) :
Heure de naissance :
Heure d'arrivée à la maternité :
Maternité :

(NB. L'A-BRAS ne communiquera pas de liste des établissements cités)

Poids de naissance :

Prévision de poids de naissance lors de la dernière échographie :
Nombre de semaines, ou jour, séparant l’estimation de poids et la naissance :
Extraction instrumentale et/ou manoeuvre ? (forceps, spatules, ventouse) :
Accouchement effectué par le gynécologue qui a suivi la grossesse ? oui/non

Traumatismes constatés à la naissance :

Enfant :

Description des mouvements non réalisés : (exemple doigts mobiles, bras flasque)
Diagnostic sur les racines nerveuses (C4 à D1)
Si vous les connaissez, préciser la nature des lésions et les réparations si il y a eu greffe de nerfs.

Racine	Etirement (gaine intacte, fibres nerveuses coupées)	Rupture (gaine et nerfs cassés et séparés)	Avulsion (arrachement médulaire – plus de racine)	Si intervention, nature de la réparation
C5	oui/non	oui/non	oui/non	. . .
C6	oui/non	oui/non	oui/non	. . .
C7	oui/non	oui/non	oui/non	. . .
C8	oui/non	oui/non	oui/non	. . .
D1	oui/non	oui/non	oui/non	. . .

Présence du syndrome de Bernard-Horner ? Oui/non

Mère (facultatif) :

Pour cet accouchement :
Poids avant la grossesse :
Poids en fin de grossesse :
Difficultés éventuelles lors de précédents accouchements ? (ex. extraction instrumentale, …)

Famille de l’enfant :

Nombres de frères et soeurs plus âgés :
années et poids de naissance
Nombre de frères et soeurs plus jeunes :
années de naissance

Poids de naissance des parents :

Mère :
Père :

Prévention

Nombre total d'échographies pendant la grossesse :
Nombre total d'échographies dans les trois derniers mois avant la naissance :
Autres examens : (radio du bassin, radio-pelvimétrique, ...)

Vous a-t-on proposé un accouchement déclenché ? oui/non
Vous a-t-on proposé une césarienne ou évoqué ce mode de naissance ? oui/non
Si oui, vous a-t-on expliqué la raison ou les risques de ne pas le faire ?

Récupérations :

Interventions chirurgicales :

âge de l'enfant	date	Equipe (Dr)/ Lieu (Hop.)	Nature de l'intervention Objectif
. . . . . . . . . . . .	.	.	.

autres soins ou examens (nature, fréquence, lieu)

Progrès (évolution de la paralysie, améliorations)

Date (âge de l'enfant)	Nature des améliorations
. . . . . . . . . . . .

Divers

Prise en charge par la sécurité sociale 100% : oui/non

Obtention d'allocations spécifiques : oui/non

nature (ex. AES) :
taux d'incapacité :

Aides et support moral :
Annonce du traumatisme :

Qui vous l'a annoncé :
Spontanément ?
Quand et circonstances ?
Avez-vous reçu l'aide que vous souhaitiez au départ ? Si oui comment ?

Comment avez-vous connu l’A-BRAS ?
Commentaires sur ce questionnaire (pour l’améliorer) :

Autres commentaires :

Fin du questionnaire
Merci pour votre contribution.

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Association pour la récupération des atteintes du plexus brachial et pour la prévention des risques associés lors des naissances
Association loi 1901 (sans but lucratif) JO du 1/3/1995 n° 1968 et 1/8/98 n°1464
Compte Chèque Postal "La Poste" La Source 37.072.20 C
Page lue : http://www.a-bras.org/questionnaire.htm
Last modified : Nov 12, 2014
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